如果你是医师，在开处方药时，不小心将。 每次1粒的药剂误打成一次2粒。虽然这个失误可能不会对病患造成任何伤害，但如果不说出来，错误就可能再度发生。 在医疗场域，每一道诊疗关卡都涉及人的决策，一有疏失，就会影响病患权益。联新国际医院（以下简称联新国际）院长许诗典表示，人都可能犯错，但医疗业面对的是生命，要如何让这些错误减少，甚至不再发生？有赖于分享经验及实际落实。
国内虽有病人安全通报机制，以不记名为原则，鼓励医疗人员主动呈报在医疗院所出现的错误，对许诗典来说，「少数人检讨只会变成文件，让每个人参与其中，分享并落实改善的知识点，才能做到不贰过。」成为联新国际的重要目标。
【滚动改善核心业务， 从what开始，深入why与how】
「标准化流程（SOP）是帮助每个人做得一样好，但汲取复盘经验，能让第100个人做得比前人更好，」联新国际导入知识管理（KM，Knowledge management）平台，让各单位的复盘结果公开分享。副院长张玲华表示，KM相较标准文件的好处在于，知道为何要改善（why）及如何改善（how），而不是只传达该做什么事（what）。
各部门都要从核心业务中选择案例，盘点自己跟外部医院的做法有何差距、文献上是否有更好的方法值得学习；部门一年提至少一项案例，去年共有19个。
由板桃护理科主任李美花带领的团队，为病人进行血液透析（洗肾）时，会简单地在插着透析针的手臂下放置防水纸巾，避免血液渗出； 有一次，风吹纸巾让病患不自觉抓痒，透析针因牵动而几乎脱落，导致大量渗血，血压一度下降而紧急输血。
为了解决问题，团队发现市面上虽然有透析保暖套产品，但病人须自费500元且自行清洗，仅有2成病人购买，使用意愿不高。有同仁便提议，为未购买的病人用管路的透明外包装覆盖，两者并用。
在夏天，透明袋会因病人天热出汗而产生水气，既不舒服又照护不易，发现措施没有用，李美花团队又立刻进行检讨；他们在绿色治疗巾上裁切合适开口，上方浮贴外包装透明层，从2023年11月起全面使用；既不需要病人自费，也解决闷热及保暖问题。
【盘点知识缺口， 当下学习，更把知识保留到未来】
除了改善医疗流程，诊断经验也可以复盘。在医疗场域中，部分诊断标准不是以科学研究为基础，而是由医师个人或师徒经验传承而来，但维持原本的做法，可能不具有足够的科学根据，而造成不必要的医疗资源浪费。为了让诊疗符合实际研究，实证医学中心主任苏逸欣盘点各部门的知识缺口，设计训练课程，放在KM平台开放学习，将知识传入各个医疗单位，甚至院外。
实证医学中心每个月至少会排一场发表会，各单位轮流分享如何落实实证研究。为了延续这些复盘成果，联新国际在各地设有分院，各院之间可以透过订阅得知最新改善方案，只要一更新到KM平台，有订阅的院所就能同步收到通知。
许诗典提到，复盘的结果并不是唯一解方，也不会一劳永逸。苏逸欣认为，「以前会比较在乎自己有没有学习，但现在会思考有没有保留这些知识。」当新的问题出现时，怎么检讨整个工作流程到全院落实、传承经验，才是复盘的核心精神。
