▲图/HFMEA范例表格(转载自:Researchgate)。
复健治疗是持续性与多专业进行团队合作的医疗服务,其组成之专业人员依据医师开立医嘱,转介给各个专业人员进行治疗;依据标准化的方法、复健的专业人员、医疗等级的设备、各区域安全的治疗环境,上述要素共同维持着病人至复健中心的治疗安全;我们希望让病人能在最完善的安全下进行治疗。
病人的治疗安全是从系统、制度、与组织改造的层面,寻求原本不安全执行操作中的解决方案,并规划与实践医疗质量以提升病人的治疗安全。从每次的失效/故障之中习得经验和教训,代价非常高昂而又耗费时间,而失效模式与影响分析(Failure mode and effect analysis, FMEA)便被开发做为研究预防失效/故障更为系统的方法。医院体系运用HFMEA(Healthcare FMEA)来提升医疗质量与减少错误方面的成果具有很高的实用性。
因此联新国际医院复健治疗科运用HFMEA,从病人报到后进入治疗流程到治疗结束离开科室的过程中探讨,找出失效模式及高风险作业步骤,讨论各流程步骤的可能失效模式、可能原因影响效应,并拟定改善措施,超前部署营造复健中心的治疗安全。
HFMEA是以流程为中心出发,首先由复健治疗科内成员针对现有机制进行讨论,并针对各失效模式的可能性及严重度计算出风险系数(RPN),RPN≧8分及单项4分者确立为高风险流程,进行判定树分析。接下来针对高风险流程修订改善方案并进行倡导,并于倡导试运行后,持续修订至最佳方案。后续再将最佳方案修订至Iso指导书、工作守则并持续执行,经由本次项目执行,复健中心取得下列成果:
一、将各项高风险流程之RPN下降至8以下,且各项发生率均降低。
二、可预期异常事件数万分之41.67下降至0。
-健康照护失效模式与效应分析简介-
1.是一种前瞻式风险管理的作法,着重在事前预防
2.分析对象是系统,与RCA(根本原因分析)不同,RCA分析的是事件
3.采二维的风险分析—严重度跟发生可能率
4.有系统地(采用制式表格)检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求,透过团队运作的方式,逐步地侦测系统、过程、设备、物料、讯息及人为所造成的潜在失效模式及可能的影响结果。
相关连结
Researchgate https://www.researchgate.net/figure/Sample-from-HFMEA-Summary-Report_fig3_320455109