▲联新国际医院药剂科胡又文药师(右一)
错一颗药，可能错过一份安心──她用品管思维，为智慧调剂台找回精准初衷。
面对智慧医疗浪潮，联新国际医院药剂科胡又文药师带领团队，结合品管手法，深入剖析智能调剂台导入初期的使用问题。历经一年观察与改善，最终让调剂错误率大幅下降 81%，不仅于院内改善竞赛获得佳作，也代表医院参加全国性「2025年台湾持续改善竞赛」，荣获「北区区会长奖」肯定。
从高科技设备，到真实痛点
2023年底，联新国际医院门诊药局完成改建并导入具备条形码除错与灯号导引功能的智能调剂台，期盼藉此减少人为疏失、提升用药安全。然而，当高科技进入现场，初期成效却未如预期。统计2024年1至8月的迹近错误资料发现，有 62% 为未刷条形码造成的数量错误，另有 20% 为品项错误，绝大多数问题都源于未确实执行条形码程序。
胡药师指出：「药师须与智慧设备建立默契，并让它融入日常操作。」她与七位药师组成的品管圈团队，着手分析流程断点，针对三大面向展开行动：
- 改善刷取便利性：重新调整刷条形码流程，降低操作障碍。
- 一药不放两处：同品项药品不得跨料号存放，避免记忆与视觉混淆。
- 药名标示优化：调整药名顺序，将规格提前，让药师更快分辨不同剂量。
数据说话，错误率大幅改善
这些看似细微的改变，却在临床工作中产生显著效果。自2024年9月起，药师条形码刷取率提升至 90%以上，随之而来的是错误率的急速下降：从2024年初的平均错误率，到2024年10月至2025年3月的数据相比，整体错误率已下降超过八成。
胡药师说：「科技要有用，就要先让人愿意用。」她也从竞赛中观摩台积电、环球晶圆等企业的质量改善案例，重新理解药师角色的更多可能：「我们不只守在药局调药，也能从流程设计出发，创造系统性的改变。」
从错误中学习，从学习中改善
透过本次品管改善行动，胡又文药师体会到：只要细心观察、勇于改变，即使是日常流程也能成为创新起点。这不仅是一项改善成果，更是一场「从白色巨塔内看见世界、从细节中走向质量」的旅程。
🔸「我们守护的不只是药品三读五对，而是每一位病人的用药就医安全感。」
作者：联新国际医院 药剂科胡又文药师
