像为河道清淤，也像为病患开一扇窗：从一个故事开始
清晨的门诊走廊里，一位六十多岁的大哥轻轻坐下。他外表看似硬朗，却悄悄被两种慢性疾病牵着走——糖尿病与初期慢性肾脏病。
这些年，他常觉得自己「没什么不舒服」，便少了回诊动力，检验也一拖再拖。直到某次例行抽血，医师眉头微皱，他这才意识到：肾功能，其实像一条默默淤塞的河，等到异常出现，往往已经来不及。
也因为这样的故事在临床上层出不穷，联新国际医院启动了「糖尿病及初期慢性肾脏病照护整合方案（DKD）」改善计划。这项计划不仅成功提升病患照护率，也成为今年 2025年第26届国家医疗质量奖 的参赛亮点之一——展现医护团队如何用创新与整合，守住慢性病患者的健康河道。
像把散落的线重新织起：照护整合的力量
让病人重新回诊，是从一句贴心提醒开始
未纳入 DKD 照护的原因多元：有人自觉病情稳定、有人忘记检验、有些甚至因搬家或转院而失联。
因此，团队采取最贴近「人性」的方式，把照护从制度重新带回生活：
温暖简讯提醒，不施压、只陪伴；
咨询小卡放进手中，让病人知道院内有一条「专属支持线」；
主动致电提醒检验项目，帮病人把复杂流程变得单纯。
医疗从来不只是治疗疾病，而是重新拉回那些可能走失的生命轨迹。
把复杂的内容变简单，才是医疗信息真正的友善
信息简化后，照护行为就不再被「流程」卡住，而是回到病人身上。
医疗不是单打独斗，而是 8 科连手守护同一群病人
此次计划由新陈代谢科、肾脏科、家医科、心脏内科等八科、三十多位医师共同推动。
每位医师像守护河流不同段落的水利员—只要哪一段淤塞，整条河就可能受影响；但当所有人一起维护，它就能重新流动。
像修补一张安全网，也像为未来铺路：成果展现
照护率攀升，是每位医护共同的努力结晶
经过整合与优化，DKD 整合照护率在 2024 年成功达到 99.9%，来年依然稳定维持。
原本不稳定的肾功能，在跨科合作与生活调整的支持下，慢慢变得平稳。肾功能下降的速度不再快速滑落，而是逐渐放慢，像是一条被拉回轨道的水流。
尿蛋白量减少、血糖曲线变得更柔和，这些细微改善累积起来，都替肾脏争取了宝贵的「缓冲时间」。
很多病人回到诊间会说：
「医师，我觉得最近身体比较轻松。」
「以前都没注意，原来这些小地方真的有差。」
整合照护不是一次轰动性的逆转，而是日常生活的练习、一点一点浮现的稳定，是患者重新找回掌控感的瞬间。
获得肯定，是持续改善道路上的温暖推力
整体申报点数提升 44%，是质量改善的自然结果。
而此计划参与 2025年第26届国家医疗质量奖，也象征外界对联新照护整合能力的肯定。
像护一条长河，也像陪着病人慢慢走：联新的承诺
整合照护不是一次性的项目，而是一条要长久维护的河流。
从提醒回诊的小讯息，到诊间里更贴心的提示单，再到八科共同守护、跨域合作的力量，
联新国际医院所守住的不只是病人的检验结果，
而是一个个生命在未来仍能安心前行的可能。
病人的改善来自日复一日的累积；
医疗的进步，也来自持续不懈的调整。
我们愿意陪着病人慢慢走，
只愿在他们需要的时候，
我们始终都在。
审稿：联新国际医院 个案管理师处 刘祝君护理长
