导正错误：优化胸管照护的智慧升级
从错误中学习：建立知识库减少胸管接错风险
胸管连接错误是一种高风险事件，对患者健康构成威胁，同时提高了医疗成本。联新国际医院的护理团队针对近期发生的多起胸管接错事件进行深度分析，目标是建立知识库并优化标准作业流程，以确保护理人员能迅速获得正确的操作信息，这样的知识管理系统如同「智能导航」，有效降低错误率，提升护理质量。
解决方案设计：AI协作与知识库建置
智能工具加持，让胸管护理更精确
透过ChatGPT等AI工具，护理团队建构了一个结合自动化文档生成、错误预防建议与实时操作提示的智能知识库。这个知识库具备丰富的操作指南及错误案例分析，让护理人员在需要时能快速查询操作细节，如同「贴心助手」，实时解答疑惑并预防潜在错误。
关键实施步骤：图标化的标准作业
图像辅助操作，胸管照护一目了然
在导入知识库的过程中，护理团队发现传统的标准作业程序缺乏图标支持，使得新进人员在高压环境及复杂的作业流程中容易出错。因此，团队将胸腔水下引流等步骤图像化并加载NIS（护理信息系统），确保护理人员在任何情境下都能清晰掌握操作步骤。这就像是「操作地图」，让人员在繁忙的工作中仍能高效、安全地完成操作。
成果与效益：显著降低错误与节省成本
错误率降低，ROI达到预期
新系统的导入后，胸管接错事件显著减少，护理人员的技能熟练度和病患安全满意度均大幅提升。根据成本效益分析，这套系统不仅降低了高昂的医疗成本，还节省了大量培训时间，让知识能快速传递，并持续改进照护流程。这样的成效如同「投资报酬率（ROI）达到预期」，实现了安全与效率的双重保障。
面对挑战与未来展望
系统适应性提升与知识持续更新
虽然知识管理系统的初期适应性存在挑战，但透过定期培训、增设引导功能与设定奖励机制，护理人员逐渐熟悉了新系统。同时，团队计划扩展这项系统至其他护理操作领域，以形成全院性的标准流程管理，为病患带来更全面的安全保障。
审稿：联新国际医院 护理部 叶淑琴办公室主任
